Enviar a buenosaires@ipsst.gov.ar la documentación requerida según el plan.
>> Formulario del Programa de diabetes: Descargue el formulario aquí
>> Historia Clínica, con tiempo de evolución y evaluación clínica completa
>> Especificar peso y talla.
>> Estudios complementarios:
> Laboratorios de diagnóstico, (glucemia en ayunas x 2 o PTOG)
> Laboratorios completos (hemograma, función renal)
>> Adj. Requisitos para autorización de análogos lentos
>> Historia Clínica del médico especialista
>> Recetas (prescripción médica) por la medicación solicitada
>> Plan terapéutico
>> Estudios complementarios ACTUALIZADOS a la fecha
>> Formulario de inicio Esclerosis Múltiple (completo)
>> Historia Clínica, con tiempo de evolución y evaluación clínica completa.
>> Estudios e imágenes especificados en Formulario. Originales y copia de informe.
>> Prescripción completa. Dosis y duración del tratamiento.
>> Ficha epidemiológica completa por su médico de cabecera.
>> Historia Clínica Completa de médico Hepatólogo certificado por la AAEEH o de Infectólogo certificado que contenga:
>> Fecha de Diagnóstico de Hepatitis C.
>> Resultado de Laboratorio hepatitis C.
>> Genotipo y Carga Viral.
>> Laboratorio Completo: Hemograma con recuento de plaquetas, hepatograma completo, función renal, inmunograma, (si fuera necesario), dosaje de crioglobulinas en sangre, serología para Hepatitis B, HIV.
>> Copia de receta médica.
>> Métodos complementarios que evidencien grado de fibrosis hepática y/o signos de hipertensión portal: Fibroscan (preferentemente), Ecografía Doppler abdominal, VEDA (Estudios complementarios, informes de resultados).
>> Historia Clínica completa y legible, con tiempo de evolución y evaluación clínica completa.
>> Certificación dx (adjuntar informes de estudios que correspondan)
>> Últimos estudios realizados (adjuntar)
>> Historia Clínica completa de médico especialista (Endocrinólogo Infantil), datos a consignar:
>> Diagnóstico, tiempo de evolución, peso, talla objetivo genético (TOG) y estadio puberal.
>> Plan terapéutico.
>> Certificado de salud (APTO para la iniciación del tratamiento con HC).
>> Gráfico de Talla/Edad; Peso/Edad; Velocidad de Crecimiento.
>> Laboratorio de diagnóstico: dosaje de IGF1, IGFBP3, pruebas dinámicas de la secreción de HC (arginina, otras).
>> Radiografía de mano y muñeca izquierda (para valoración de Edad Ósea).
>> Estudios de imágenes (RMN cerebral).
>> Prescripción médica (receta – original y fotocopia) de hormona solicitada (nombre genérico).
>> Formulario de Notificación Obligatoria
>> Planilla de Adherencia
>> Historia Clínica
>> Receta
>> Laboratorios confirmatorio: ELISA+ Western Blot y/o Carga Viral y CD4
>> Consentimiento informado
>> La presentación de la solicitud queda sujeta a auditoria médica para su posterior inclusión al Plan
>> Informe médico completo
>> Esquemas previos de tratamientos realizados, dosis y duración de los mismos
>> Solicitud medicación antifibrótica firmado por equipo interdisciplinario (neumonólogo, cardiólogo, imagenólogo)
>> Inmunograma
>> Hepatograma
>> TACAR (informe + imagen)
>> Espirometría informe (CVF – DLCO)
>> Recetas (prescripción médica) por plan medicación solicitada
>> Historia Clínica (amplia) por el especialista (Endocrinólogo Infantil), datos a consignar: diagnóstico, tiempo de evolución, talla, peso, estadio puberal, otros datos de relevancia a consideración por el médico de cabecera.
>> Indicación del tratamiento con dosis correspondiente
>> Gráfico Talla/Edad; Peso/Edad; Velocidad de Crecimiento
>> Laboratorio de Diagnóstico: dosajes hormonales (LH, FSH, GnRH, otros)
>> Radiografía de mano y muñeca izquierda (Edad Ósea)
>> Estudios de Imágenes de control evolutivo
La presentación de la solicitud queda sujeta a Auditoria Médica para su posterior inclusión al Plan.
>> Recetas (prescripción médica) por la medicación solicitada
>> Historia Clínica (amplia) por el especialista en la patología
>> Estudios complementarios (referentes al diagnóstico de patología)
NOTA: La presentación de la solicitud queda sujeta a Auditoría Médica para su posterior inclusión al Plan.
>> Formulario SINTRA (lo debe completar el médico)
>> Historia Clínica del médico especialista
>> Recetas (Prescripción Médica) por la medicación solicitada
>> Plan terapéutico
>> Estudios complementarios ACTUALIZADOS a la fecha
>> Estudios complementarios (informes de resultados)
>> Historia Clínica por su médico tratante (Hematólogo)
>> Peso y talla actual
>> Recetas de médico especialista (Prescripción Médica) por la medicación solicitada
>> Resultados de Laboratorio: Hemograma con recuento de plaquetas, Tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPK o TTPA), Tiempo de protombina (es normal), Cuantificación de factor VIII y IX (es la prueba que permite diagnóstico de confirmación), y Concentración de Inhibidores de FH
>> Exámenes de laboratorio para descartar otras coagulopatías (si correspondiera)
>> Radiología de articulaciones afectadas
>> Informes de los estudios solicitados
>> Historia Clínica
>> Recetas
>> Biopsia
>> Resultados de: Ecografía, Radiografía, Laboratorio, RMN, Tomografía, Centellograma Óseo y/o cualquier otro estudio que contribuya para la estadificación
>> Historia Clínica del Médico Especialista (Gastroenterólogo)
>> Resultados de Laboratorio: Eritrosedimentación, perfil hepático y renal. En caso de solicitar medicación biológica: PPD, dosaje de HIV, HVB y HVC
>> Colonoscopia (original y fotocopia de informe)
>> Biopsia de Colon (original y fotocopia)
Plan Enfermedades Reumatológicas y Autoinmunes
>> Formulario de Médico Tratante completo
>> Historia Clínica del médico especialista con:
- Detalles de tratamiento previos realizados (locales y sistémicos)
- Dosis, tiempo y respuesta
>> Estudios de certificación diagnóstica: Laboratorio; Anticuerpos FAN, anti ADN Autoanticuerpos, complementemia, eritrosedimentación, perfil hepático, renal
>> Radiografía de Tórax y articulaciones afectadas
>> RMN en caso de compromiso neurológico
>> Informes de los estudios solicitados: original y copia
>> Formulario del Médico Tratante.
>> BASFI – BASDAI
>> Recetas (Prescripción Médica) por la medicación solicitada.
>> Historia Clínica (amplia) del especialista, consignando datos de:
- Tratamientos previos realizados (locales y sistémicos)
- Dosis, tiempo y respuesta
>> Resultados de Laboratorio: Eritrosedimentación, perfil hepático y renal. En caso de solicitar medicación biológica: PPD, dosaje de HIV, HVB y HVC.
>> Ante pedido de biológicos, constancia de falla a tratamientos de primera línea– en caso de efectos adversos, copia de denuncia a ANMAT. Consentimiento informado
>> Radiografía de Tórax y articulaciones afectadas
>> Radiografía y/o RMN de columna
>> Informes de los estudios solicitados: original y copia
>> Formulario del Médico Tratante (esquema terapéutico, dosis/día, duración en periodo de tiempo del mismo)
>> Historia Clínica del especialista (Reumatólogo) con:
- Datos de tratamientos previos realizados (locales y sistémicos)
- Dosis y tiempo respuesta
>> Estudios de certificación diagnóstica, laboratorios específicos y complementarios (eritrosedimentación, perfil hepático y renal, y proteinograma, etc.)
>> Estudios complementarios (según los órganos afectados)
>> Capilaroscopia del lecho ungueal
>> En caso de solicitar medicación biológica: PPD, dosaje de HIV, HVB y HVC
>> Informes de los estudios solicitados: original y copia
>> Historia Clínica del especialista (Reumatólogo) con:
- Datos de tratamientos previos realizados (locales y sistémicos)
- Dosis y tiempo respuesta
>> Resultados de Laboratorio: Factor Reumatoideo (Prueba de Látex o Rosse Ragan)
>> Resultados de Laboratorio: Eritrosedimentación, perfil hepático y renal
>> Radiografía de articulaciones afectadas( Informes e imágenes)
>> Informes de los estudios solicitados: original y copia
>> Formulario de Médico Tratante completo.
>> Historia Clínica (amplia) del especialista (Reumatólogo o Dermatólogo), consignando datos de:
- Tratamientos previos realizados (locales y sistémicos).
- Dosis, tiempo y respuesta.
>> Imágenes de articulaciones afectadas (en caso de artritis).
>> PASI
>> Biopsia de Piel de ser necesaria.
>> Resultados de Laboratorio: Eritrosedimentación, perfil hepático y renal. En caso de solicitar medicación biológica: PPD, dosaje de HIV, HVB y HVC.
>> Radiografía de articulaciones afectadas. (Informes e imágenes)
>> Informes de los estudios solicitados: original y copia